エクアドル社会保障庁（Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social：IESS）は、1928年に年金基金として設立され、当初は年金、遺族年金、葬祭援助を提供することを目的としていた。しかし、時が経つにつれてその範囲を拡大し、現在では国内の主要な医療サービス提供者となっている。現在、IESSはその医療施設で800万人以上を支援しているが、実際に月々の拠出を行っているのはわずか345万人に過ぎない（IESSのデータによる）。
問題は明白：利用者の半分以上がシステムの財源を提供していない
国内規模で、IESSは277の自社医療提供者（病院、診療所など）を保有しており、さらに201の外部ネットワーク（民間の医療機関）を通じて患者を紹介している。IESSは「共済型分配モデル」で運営されている。これは、加入者と雇用者が年金および医療提供のために拠出する仕組みである。しかし、必要な義務に対して十分なリソースが不足している。2010年、ラファエル・コレア（Rafael Correa）政権下で、加入者の子供や配偶者に対する無料カバレッジが拡大されたが、これには追加の資金が伴っていない。
そして、2015年には年金基金への40%の国家拠出が撤廃され、IESSはさらに弱体化した。
2025年、IESSは健康分野で21億8,060万ドルを支出する予定であるが、拠出金として受け取るのは15億6,350万ドルにとどまる。これは、2024年12月18日にIESSの理事会が承認した予算に基づいている。617百万ドルの赤字を埋めるために、IESSは元々住宅ローンや無担保ローン向けの資金として予定していた資金の再投資を余儀なくされている。
その赤字を補うために、IESSは二つの資金源を利用してきた。一つは、法律で義務づけられた 国家の40%の拠出金 であり、もう一つは IESSの貯蓄 で、これらは同庁の銀行である Biess に投資されている。現在、年金基金はBiessに約 60億ドル の預金があるが、問題はその資源が流動性に欠けることである。大部分は 国債 と 住宅ローン に投資されており、すぐに現金化できない。アナリストであるデ・ラ・トーレは、この問題の根本的な原因は国家の負債ではなく、 人口の高齢化 が急速に進行していることだと強調している。
その影響は市民に降りかかる。国際労働機関（ILO）の2020年の調査によると、70%以上の人々が医薬品の不足を感じており、60%が医師不足、50%以上が病院の設備不足を実感しているという。一般的には、供給不足や手術・治療の遅れが常態化している崩壊したシステムだという認識が広がっている。
このように、年金保険として始まり、後に包括的な医療提供者へと変貌したIESSは、現在、持続不可能な財政モデルの重荷を背負っている。
経済学博士でコロンビア大学の准教授、そしてIESS年金制度改革委員会の元コーディネーターであるアウグスト・デ・ラ・トーレ（Augusto de la Torre）によれば、国家がIESSに対して抱えている負債額は約 50億ドル であるという。もし、社会保険庁と経済財務省がその負債額が正確であると合意した場合、最大で 毎年5億ドル を支払うことになるとデ・ラ・トー氏は述べている。しかし、それでは十分ではない。なぜなら、IESSの年間赤字は 30億ドル を超えているからだ。その理由は簡単で、加入者からの拠出金は年間 32億ドル であるが、年金支払いにかかる費用は 60億ドル を超えているためだ。
社会保障病院のシステムはどう機能すべきか
経済学博士、ラテンアメリカ・カリブ開発銀行（Banco de Desarrollo de América Latina y el Caribe：CAF）および米州開発銀行（Banco Interamericano de Desarrollo：BID）の高官、現在はラテンアメリカ準備金基金（FLAR：FLAR）の事務局長フィデル・ハラミージョ（Fidel Jaramillo）は、IESSの問題は国家の負債を返済しても解決しないと考えている。彼はこれを例えて、次のように説明する。もし誰かが出血していて、輸血で血を補充することで一時的に楽になるかもしれないが、それは根本的な治療にはならないという。国家が負債を支払ったとしても、 「少しの時間は延命できるかもしれないが、解決策ではない」 と彼は言う。
憲法で定義された「統合的健康ケアモデル（Modelo de Atención Integral de Salud：MAIS）」は、IESSに対して、技術的にも経済的にも制限なしに、予防、促進、治療、回復、リハビリをカバーすることを求めている。
理論的には、MAISは三層構造で組織され、強固なシステムである。
まず最初に、予防と慢性疾患（高血圧や糖尿病）の管理に焦点を当てた、診療所や医療センターでの一次医療がある。次に、中程度の複雑さの手術や専門的な診療を提供する、一般病院での二次医療がある。たとえば、盲腸炎や骨折の治療がこれに該当する。そして、高難度の症例（癌、移植、心臓手術など）を扱う専門病院での三次医療がある。エクアドルのキトのカルロス・アンドラデ・マリン（Carlos Andrade Marín）病院やグアヤキルのテオドロ・マルドナド・カルボ（Teodoro Maldonado Carbo）病院がその例である。
理想的には、大部分の問題は予防医学や一般的な疾患管理を行う一次医療で対応し、重篤な症例だけを三次医療に回すべきである。このようにすることで、コストが削減される。たとえば、診療所での高血圧の治療は月に5〜10ドルで済むが、専門病院では150ドルにもなる。
しかし、IESSは逆のアプローチを取っている。IESSの元保健局長であるマウリシオ・エスピネル（Mauricio Espinel）によれば、システムは「病気学（enfermología）」に基づいており、患者が進行した病気を持って来ることを前提にしている。
最も明確な例は子宮頸癌である。ヒトパピローマウイルス（HPV）を早期に発見するための検査は15〜20ドルで行えるが、進行した癌の治療は1患者あたり25万ドルを超えることがある。しかし、IESSは予防ではなく後遺症治療に投資しており、これが費用を増大させ、結果を悪化させている。
また、統合されたコンピューターシステムの欠如が問題をさらに悪化させている。システムは、薬品の在庫管理や外部提供者への紹介を十分に管理できておらず、これが年間9億ドルに達する費用を招き、しばしば価格の不正が報告されている。
これに加え、自前のリソースの未活用も問題となっている。社会保障に関する安全保障委員会（Mesa de Seguridad Social）の調査によれば、IESSのラボは能力の32%しか稼働しておらず、患者は検査結果を数ヶ月待たなければならないという。
さらに、500を超える社会保険農民保険（Seguro Social Campesino）の診療所の多くは、週に8〜10人の患者しか診ておらず、一般の加入者を受け入れることができない。理論的には、IESSのネットワークは予防と効率を優先すべきであるが、実際には秩序がなく、非効率的で高額な運営が行われている。
腐敗と資金の流用：機能しないモデルの根源
IESSの危機は、単なる資金不足だけでは説明できない。腐敗と政治的利用がその悪化において決定的な要因である。過去20年間、IESSの医療システムは、過剰請求や談合が横行する温床となった。
象徴的な事例として、グアヤキルのテオドロ・マルドナド・カルボ病院が挙げられる。ここでは、権力に近い供給業者と結びついた単一の家族グループが、2008年から2018年の間に770万ドルの46件の契約を獲得した。その多くは、価格が膨らまされた薬品や消耗品の契約であり、その結果、供給不足を引き起こし、何千人もの患者の治療に影響を与えた。また、同じ都市のロス・セイボス（Los Ceibos）病院では、1100万ドル以上の不正契約が調査されている。
これらの事例は、腐敗がIESSの危機をどのように悪化させたかを明らかにしている。問題はすべてのレベルで繰り返されている。薬品の契約では最大300%の過剰請求があり、必要なスタッフが不足しているために購入された機器が使われないことや、私立クリニックへの紹介で料金が不正に膨らまされるといった事例がある。これに加えて、政治化も問題となっている。本来、使用者、労働者、国家の三者構成であるべき理事会は、大統領の代表によって支配されていた。そのため、政権交代ごとにIESSは「小さな金庫」として利用され、2024年には25,000億ドルを超える負債を生み出した。
1990年代、シクスト・ドゥラン・バジェン（Sixto Durán Ballén）大統領は個別資本化システムを国民投票で提案したが、拒否されるとともに、国家がIESSの資金に対する関心を示す結果となった。
その後の経緯：IESSの崩壊への道
数年後の2016年、ラファエル・コレア政権下で、大統領の代表がIESSへの国家の負債から20億ドル以上を引き出した。この措置には正式な手続きがなく、監査院が代表の解任を求めたにもかかわらず、この行為は行われた。繰り返し、国家はIESSの資金を使って赤字を補填し、見返りにボンドを発行することで、その財政状況を悪化させてきた。
元々の計画から現在の崩壊へ：IESSに残ったもの
IESSは、健全で安定した機関からは程遠かった。時間の経過とともに、急ごしらえの改革が加えられ、非常に脆弱なシステムへと変わった。
設立当初、IESS（当時は年金基金）は独自の資産を持ち、国家の資産とは分離された保険機関として機能していた。しかし、1998年の憲法により、理事会は大統領の代表に支配されることとなり、その独立性が弱体化した。
それ以降、政治化とポピュリズムがIESSの運命を左右した。
2015年に国家の40%の拠出金が削減されたことは、最も深刻な打撃となり、それに続く無財源での福利厚生の拡大が問題を悪化させた。
アクチュアリー・スタディ：IESSの持続可能性と危機
アクチュアリー・スタディとは、年金や保険システムの収入、支出、リスクを予測する分析である。2020年には、IESSの持続可能性を測定し、破綻を避けるためにアクチュアリー・スタディが実施された。
その提案の中には、IESSをリスク管理を行う公的保険会社に転換すること、システムを利用する子ども一人につき1%の保険料を徴収すること、また、健康省に対して2,500百万ドル以上を支払わせ、危険な病気に対する治療費を負担させることが含まれていた。
これらの提案は政治的意志を必要としており、その意志が不足している国では、2025年の大統領候補16人のうち、IESSの危機に言及したのはわずか4人だった。
いずれも具体的な解決策を提示しなかった。
根本的な問題は、IESSが持続可能かどうかではなく、その崩壊がエクアドルの社会保障システム全体をどれだけ早く巻き込むかということである。
労働法および社会保障法の専門家、「IESS年金基金の資本減少と加入者の権利」に関する著者パトリシア・ボルハ（Patricia Borja）は、IESSの 理事会は、年金基金の現実に関する情報の透明性と質を向上させ、改革を実施する必要があると述べている。
参考資料：
1. La crisis del seguro de salud del IESS, explicada
2. ¿Si el Estado le paga al IESS la deuda por pensiones se resuelve su crisis? Analistas lo explican en ‘Hablemos de…’
No Comments